Hipoglicemia, causas e tratamento

Um dia desses, não faz muito tempo, eu estava sentado aqui, em frente ao computador, fazendo exatamente o mesmo que estou fazendo neste momento: escrevendo um artigo para um blog. Lembro inclusive do tema: programação em linguagem de computador C++, para meu outro projeto online.

Tudo corria bem até que, sem aviso prévio e de forma muito rápida, minha visão ficou embaralhada, minhas mãos começaram a tremer um pouco, e comecei a suar profusamente – e não estava calor naquele dia. Eram por volta das 13:45 da manhã, e eu resolvi me deitar na cama para descansar um pouco.

Eu dei sorte. Estava sozinho em casa, e logo após deitar, antes que a confusão mental tomasse conta de mim, de dei conta do que estava acontecendo: eu estava sofrendo um episódio de hipoglicemia. Rapidamente, me levantei, peguei o glicosímetro na gaveta e testei minha glicemia. O resultado é o que se vê na foto a seguir, que eu tirei posteriormente – na hora, não tinha tempo a perder: precisava me alimentar o mais rápido possível para evitar o pior.

Afinal, eu estava sozinho em casa.

34 mg/dL – hipoglicemia forte. A muito custo consegui descer a escada em direção à cozinha – e desci, literalmente, me arrastando, pois estava com muita tontura e palpitações começaram a ocorrer (não apareceram antes por um motivo que detalharei mais à frente).

A fome era imensa, mas eu fiquei parado em frente à geladeira sem saber o que fazer – não conseguia decidir os próximos passos. Minha mente havia começado a ficar confusa e eu estava perdendo a capacidade de raciocínio. Tudo muito rápido. Instintivamente, abri a porta da geladeira e peguei a primeira coisa que vi disponível – uma caixinha de achocolatado, de 200 ml.

Mal conseguia tirar o plástico e colocar o canudo para poder beber, tamanha a tremedeira naquele momento, mas por fim consegui e sorvi aquele mel em questão de segundos – em torno de 30 g de açúcar puro na bebida.

Deitei ali mesmo, no chão da cozinha. Estava ficando sem condições até mesmo de caminhar até a sala.

A fome não passava – ao contrário, aumentava, e cerca de dez minutos depois eu estava de pé novamente, procurando o que comer – e acabei consumindo uma barra de chocolates inteira e bebendo ainda um copo de leite. Mais uns 10 minutos se passaram e, como por um passe de mágica, eu estava de pé, sem tremedeira, com a visão restabelecida, sem palpitações – e fui me testar novamente.

125 mg/dl.

Um pouco acima da minha meta diária, mas perfeitamente seguro para prosseguir com minhas atividades normais. Escapei dessa vez.

Afinal, o que aconteceu? Por que minha glicemia caiu tanto tão rapidamente, e porque isso é tão perigoso?

Eu tive um episódio de hipoglicemia. Mas o que é hipoglicemia? Por que ocorre a hipoglicemia? E, muito importante, como evitar a hipoglicemia?

Prefere assistir? Veja o resumo completo em vídeo no canal Bóson Ciências, Cérebro e Aprendizagem:

O que é Hipoglicemia

A hipoglicemia (glicose baixa no sangue) é uma ocorrência relativamente frequente em muitas pessoas com diabetes, especialmente diabetes tipo 1 e também tipo 2 que usam insulina ou determinados medicamentos, como sulfonilureias. Episódios, como o que me ocorreu (mais de uma vez, infelizmente) tem uma mortalidade significativa e causam um impacto negativo acentuado no controle glicêmico dos indivíduos.

Caracterizada por um nível de glicose baixa (“açúcar no sangue”, geralmente abaixo de 70 mg/dL), a hipoglicemia pode levar rapidamente a sintomas como tremores, confusão mental e, em casos graves, à perda de consciência. Entender o que desencadeia a crise de hipoglicemia é o primeiro passo para garantir a segurança e o bom controle do diabetes.

No geral, a concentração de glicose no sangue é mantida em uma faixa de valores estreita ao longo do dia.

A glicose é considerada como a principal fonte de energia para o funcionamento do cérebro, exceto em condições de jejum muito prolongado. O cérebro não consegue produzir nem tampouco armazenar glicose e, portanto, requer um fornecimento constante e contínuo do carboidrato a partir da corrente sanguínea. A manutenção da concentração de glicose no plasma sanguíneo acima de um certo nível é essencial para a sobrevivência do cérebro – e, obviamente, do organismo.

Fatores que pioram o quadro são problemas no sistema contrarregulatório de glicose do corpo, e ausência de sintomas até que o nível de glicose esteja baixo demais.

O que é considerado hipoglicemia?

Não há um nível de glicemia cientificamente oficial para determinar o que é e o que não é hipoglicemia (ou simplesmente “hipo”), mas é amplamente aceito que uma queda no valor do açúcar no sangue a níveis abaixo de 70 mg/dl (3,8 mM/L) como um valor de alerta. Abaixo disso considera-se que a pessoa está em um quadro de hipoglicemia leve, que pode piorar rapidamente na sequência.

Uma hipoglicemia é considerada severa se for necessária a assistência de outra pessoa para administrar carboidratos, uma injeção de glucagon, ou outras ações de emergência. Ou seja, quando o diabético perde a capacidade de cuidar de si próprio ou até mesmo perde a consciência – o que é muito perigoso e pode acabar resultando em morte.

No geral, classifica-se um quadro de hipoglicemia em um de três níveis, de acordo com a gravidade da situação – ou seja, de quanto a glicemia caiu. A classificação é a seguinte:

1. Hipoglicemia Leve: Nível de glicemia entre aproximadamente 54 e 70 mg/dl. Nível de alerta no qual os pacientes são geralmente capazes de se auto-tratar, e após a ingestão oral de 15g de carboidrato, os sintomas devem desaparecer em cerca de 15 minutos.
2. Hipoglicemia Moderada: Abaixo de 54 mg/dL. Neste caso, o paciente pode sofrer de confusão mental, raciocínio prejudicado e /ou fraqueza generalizada, pois sintomas neuroglicopênicos começam a se instalar, e assim pode ou não ser capaz de se auto-tratar, possivelmente necessitando de ajuda externa. Também é comum que seja necessária mais de uma dose de carboidrato para restaurar o nível glicêmico adequado.
3. Hipoglicemia Severa: Sem limiar específico, sendo definida pela consequência da hipoglicemia. Pessoas que passam por um episódio de hipoglicemia severa sempre necessitarão de ajuda externa para serem tratados, pois podem estar altamente debilitados, confusos, sofrendo convulsões e até mesmo inconscientes.
   Geralmente será necessária a administração de medicação por meio de injeção intravenosa (glicose) ou ainda a aplicação de glucagon, um hormônio que aumenta os níveis de açúcar no sangue, atuando em oposição à insulina. Intervenção hospitalar provavelmente será necessária também.

A administração excessiva de insulina pode provocar a absorção excessiva e muito rápida de glicose por determinados tecidos do corpo, como os músculos, de modo a exceder a liberação de glicose sistêmica pelo fígado e rins, levando à diminuição da concentração de glicose no sangue.

Quando os níveis de glicose diminuem até cerca de 70 mg/dl, ocorre um aumento na secreção de hormônios contrarregulatórios, como o glucagon, adrenalina, cortisol e hormônio do crescimento. O glucagon e a adrenalina possuem um efeito imediato na cinética da glicose, ao passo que os efeitos dos outros hormônios podem ocorrer horas depois.

Essas respostas – em condições fisiológicas normais – previnem uma queda continuada na concentração de glicose no plasma, e restauram seus valores normais.

Se a queda atingir cerca de 60 mg/dl, sintomas chamados de avisos autônomos são disparados – fome, ansiedade, palpitações, suor e náusea), que devem ser o gatilho para a pessoa se alimentar naquele momento, e impedir assim que a hipoglicemia se torne mais séria.

Note que, no meu caso, esses sintomas só foram se manifestar quando meu nível de glicose já estava na casa dos 30 mg/dl.

Com aproximadamente 55 mg/dl, outros sintomas começam a aparecer, como visão borrada, fala arrastada, confusão, dificuldade de concentração. Valores abaixo de 30 mg/dL, se mantidos por muito tempo (algumas horas)a podem levar a convulsões, problemas neurológicos permanentes, coma e até mesmo a morte.

O problema da hipoglicemia em diabéticos

No diabetes, especialmente no diabetes tipo 1 (DM1), as defesas do organismo contra a hipoglicemia não funcionam corretamente, ou estão totalmente ausentes. Assim quando o nível de glicose no sangue cai abruptamente, pode não ocorrer a secreção dos hormônios contrarregulatórios, e o nível de insulina no sangue não diminui. A resposta do glucagon desaparece ao longo da doença, e da adrenalina diminui com o passar dos anos.

Além disso, é comum não ocorrerem os sintomas supracitados, pelo menos até que um nível muito baixo de glicemia seja atingido. Os sintomas de aviso autônomo deixam de funcionar, o que impede a pessoa de tomar providências rapidamente – como se alimentar imediatamente.

A hipoglicemia pode ocorrer durante a noite também, sendo chamada de “hipoglicemia noturna”, e é geralmente acompanhada de sintomas como distúrbio do sono, pesadelos, e acordar no meio da noite suado.

Uma hipo ao dormir é difícil de detectar, pois os hormônios contrarregulatórios, que disparam os sintomas clássicos da hipoglicemia, são suprimidos durante o sono, e assim não causam sintomas detectáveis.

Também existe uma correlação entre a ocorrência de disfunção cognitiva e eventos hipoglicêmicos repetitivos ou prolongados. Ou seja, hipoglicemia pode causar danos temporários ou permanentes no cérebro.

Estatísticas indicam que entre 6 e 10% dos portadores de diabetes tipo 1 morrem por conta de um episódio de hipoglicemia.

Quando ocorre a hipoglicemia?

No geral, um episódio de hipoglicemia pode ocorrer quando um dos três processos a seguir existir:

• Excesso relativo de insulina no corpo: A insulina inibe a produção hepática (pelo fígado) da glicose pelos processos da glicogenólise e da gliconeogênese, e promove a absorção da glicose pelos tecidos do corpo, como os músculos e tecido adiposo, diminuindo assim a quantidade de açúcar no sangue. O excesso pode ocorrer se, por exemplo, um individuo injetar uma dose maior do que a necessária ao aplicar a insulina, ou se a injeção perfurar uma veia e a insulina for descarregada diretamente na corrente sanguínea – essa é uma ocorrência comum comigo, infelizmente.
• Diminuição ou atraso no consumo de alimentos: Por exemplo, pular uma refeição ou mudar o horário sem ajuste de medicação. Isso diminui a disponibilidade de carboidratos no organismo, e de outros precursores gliconeogênicos (que podem virar carboidratos), como proteínas e gorduras.
• Aumento do nível de exercício físico: Fazer exercícios físicos acelera a utilização da glicose pelos músculos do corpo, consumindo a glicose da corrente sanguínea e, consequentemente, baixando seus níveis. Se o exercício for intenso, essa diminuição pode ser drástica, causando a hipoglicemia.

A causa mais comum da hipoglicemia são as medicações usadas para tratar o diabetes, como a insulina, sulfolinureias (como glimepirida e glibenclamida) e biguanidas (como a metformina).

Outras causas da hipoglicemia incluem a mudança de tipo de insulina usada, ou dos horários e regimes de aplicação e o uso de álcool ou drogas, que interferem no funcionamento do fígado e na capacidade cognitiva, podendo levar até mesmo a aplicação incorreta da insulina.

O risco é maior entre diabéticos que comeram menos que o normal em uma refeição, fizeram exercícios físicos ou que consumiram álcool.

Glicogenólise O que é: Quebra do glicogênio (reservas de glicose no fígado) para liberar glicose no sangue. Ação da Insulina: A insulina inibe a enzima-chave da glicogenólise, chamada de glicogênio fosforilase, ao mesmo tempo que ativa a enzima da síntese, a glicogênio sintase (promovendo assim a glicogênese). Resultado: A reserva de glicose (glicogênio) não é quebrada, e a glicose continua a ser armazenada. Gliconeogênese O que é: Síntese de nova glicose a partir de precursores não-carboidratos, como aminoácidos, lactato e glicerol. Ação da Insulina: A insulina é um potente inibidor da gliconeogênese. Ela faz isso principalmente por meio da diminuição da transcrição e da atividade de enzimas-chave da via gliconeogênica no fígado. Resultado: A produção de glicose a partir de fontes que não são carboidratos é interrompida.

Fatores de risco para a hipoglicemia

A principal causa de hipoglicemia em diabéticos é o tratamento com insulina ou medicamentos secretagogos (substância ou agente que estimula a secreção de outra substância no corpo), como as sulfonilureias. Alguns outros fatores são listados a seguir:

• Tratamento com insulina ou medicamentes que promovem excesso de insulina no corpo
• Sistema de contra regulação de hipoglicemia defeituoso
• Deficiência de hormônios empregados na contra regulação
• Doença crônica dos rins
• Falência no fígado
• Uso de drogas e consumo de bebidas alcoólicas (muito comum)
• Idade avançada
• Gravidez (principalmente no primeiro trimestre)
• Anorexia nervosa
• Desnutrição
• IMC muito baixo
• Pular refeições
• Dose incorreta de insulina
• Overdose de insulina (muitas vezes intencional)
• Doenças graves, com queimaduras severas, infecções agudas, sepse

O meu caso foi exatamente isso: reação à insulina. Naquele dia, eu havia injetado insulina um pouco antes do episódio de hipoglicemia, em torno das 11:50h. Raramente sinto alguma dor ao aplicar a insulina, mas naquele dia lembro-me de ter sentido um pouco de dor, e uma gota de sangue saiu ao retirar a agulha.

De acordo com meu endocrinologista, é possível que eu tenha “acertado” uma veia na barriga, e por isso a insulina foi absorvida na corrente sanguínea muito rapidamente – e o efeito que deveria levar horas para ocorrer ocorreu em minutos.

Hipoglicemia em pessoas não-diabéticas

A hipoglicemia também pode ocorrer em pessoas que não tem diabetes, mas isso é muito menos comum. Quando ocorre, geralmente é causada por algum dos seguintes fatores:

• Medicação: Algumas medicações podem causar hipoglicemia, principalmente em crianças e pessoas com falência renal. Um dos exemplos é a quinina, usada para tratar malária (e componente principal da água tônica!)
• Consumo de álcool em excesso: Beber demais sem o acompanhamento de comida pode impedir que o fígado libere a glicose armazenada para a corrente sanguínea, levando à hipoglicemia. Em casos mais graves, a pessoa pode acabar em um hospital tomando glicose na veia.
• Doenças específicas: Doenças no fígado como hepatite ou cirrose, e problemas renais podem afetar o nível de glicose no sangue também.
• Tumor no pâncreas: Um tumor no pâncreas raro, chamado de insulinoma, faz com que o órgão produza muita insulina, levando à hipoglicemia.
• Deficiências hormonais: Desordens e tumores em determinados órgãos, como nas glândulas adrenal e pituitária, podem resultar na deficiência na produção de determinados hormônios que regulam a produção da glicose. Um exemplo é o hormônio do crescimento, que em excesso pode causar hipo.

Sinais e sintomas da hipoglicemia

No geral, os sintomas não ocorrem até que a glicemia tenha caído a um valor entre 50 – 60 mg/dL, na média 55 mg/dL.

Os sintomas são divididos em duas categorias: sintomas autônomos, ou adrenérgicos, causados pela reação do corpo ao baixo nível de açúcar no sangue, e sintomas neuroglicopênicos, sintomas causados pela baixo nível de glicose no cérebro.

Abaixo estão listados os sintomas e sinais mais comuns que indicam a ocorrência de hipo em um indivíduo, e aos quais devemos prestar muita atenção para detectar e tratar a ocorrência com rapidez e eficácia. Note que nem todos vão ocorrer sempre e ao mesmo tempo, pois isso depende do organismo da pessoa.

Sintomas Adrenérgicos

• Tremores nas mãos e corpo
• Coração disparado
• Palpitações
• Suores frios
• Fome
• Irritabilidade
• Ansiedade
• Parestesia (sensação de formigamento)
• Náuseas

Sintomas Neuroglicopênicos

• Dor de cabeça
• Alterações visuais, como visão borrada ou embaçada
• Alterações de humor repentinas
• Fadiga, cansaço ou sonolência
• Enfraquecimento cognitivo (dificuldade de pensar)
• Tonturas
• Fala arrastada
• Convulsões
• Perda de consciência (desmaio)

Esses sintomas podem ocorrer em conjunto, ou aparecerem aos poucos, conforme o nível de glicose na corrente sanguínea cai.

Tríade de Whipple

Um episódio hipoglicêmico pode ser identificado por meio do uso da Tríade de Whipple, que permite determinar com segurança se uma pessoa sofreu uma hipo – pois apenas a queda da glicemia em si não caracteriza, necessariamente, um quadro hipoglicêmico.

De acordo com a tríade de Whipple, que tem esse nome por conta de Allen Whipple, cirurgião americano pioneiro em cirurgias no pâncreas, uma pessoa se encontra em um episódio de hipoglicemia se todas as três condições a seguir ocorrerem:

1. Sintomas e sinais da hipoglicemia estão presentes;
2. A medição da glicemia indica um valor abaixo de 70 mg/dL; e
3. Os sintomas e sinas da hipoglicemia desaparecem após os níveis de glicose no sangue voltarem ao normal.

Se ao menos uma dessas condições não ocorrer, provavelmente a pessoa não está passando por um quadro de hipoglicemia clássica, e os sintomas se devem a alguma outra causa.

Como tratar a hipoglicemia

O tratamento da hipoglicemia tem como objetivo normalizar os níveis de glicose no sangue (euglicemia), prevenir novas ocorrências e aliviar as causas.

O melhor método de tratamento deve sempre ser discutido com seu médico; para hipoglicemia leve ou moderada, no geral, a ingestão de algo em torno de 15 a 20 g de carboidratos a cada 15 ou 20 minutos, até que o nível de glicose seja restabelecido (acima de 80 mg/dL mínimo), deve ser suficiente.

Porém, se a pessoa estiver inconsciente ou não conseguir engolir, como em um episódio de hipoglicemia severa, NÃO se deve tentar administrar absolutamente nada por via oral, sob risco de aspiração e asfixia graves. Nestes casos, uma injeção de glucagon deve ser administrada por alguém próximo (se houver essa medicação), o suficiente para reviver o paciente e somente então administrar carboidratos por via oral. Na dúvida, procure sempre um hospital.

Casos mais graves (como indivíduos em coma) devem ser tratados em um hospital, evidentemente. Lembre-se: hipoglicemia grave por levar à morte.

Conclusão

A hipoglicemia é um problema comum e que pode ser grave, recorrente em pacientes diabéticos, principalmente em DM1 (Diabetes Mellitus tipo 1). É importante saber reconhecer quando ela ocorre, e tomar providências o mais rápido possível, para evitar problemas mais graves, pois a hipoglicemia pode resultar em danos neurológicos permanentes ou até mesmo a morte.

É muito importante seguir o tratamento do diabetes de forma adequada, sempre monitorando os níveis de glicose no sangue, não pulando refeições e jamais aplicando doses de insulina diferentes das determinadas pelo médico.

Carregue sempre um “kit de emergência anti-hipo”, contendo coisas como um carboidrato de rápida absorção, glucagon, pulseira ou placa de identificação de portador de diabetes e seu medidor de glicose, por exemplo.

E, se ocorrer um episódio de hipo, tentar descobrir exatamente o que a causou, para evitar o problema no futuro e impedir sua recorrência. Converse com seu médico a respeito, pois pode ser que haja necessidade de ajustes nas doses ou tipos de insulina, alimentação, exercícios, medicamentos ou outros fatores.

O uso de uma bomba de insulina reduz em muito a probabilidade de ocorrerem episódios de hipo, porém infelizmente seu custo é muito elevado para a maioria absoluta dos portadores de diabetes que precisam de injeções diárias de insulina.

Referências

• Poretsky, L. Principles of Diabetes Mellitus. 3ª edição, 2017. Editora Springer.
• Kaufman, F.R. Medical Magagement of Type 1 Diabetes. 1ª ed. 2012, American Diabetes Association
• SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes – Hipoglicemia: como tratar e evitar